名古屋市中村区名駅4丁目1-3

名古屋市中村区にある下肢静脈瘤のレーザー・ラジオ波日帰り手術専門外来「いわた血管外科クリニック」
ホーム > ご予約フォーム

以下のフォームよりご予約をお申込み頂きましたら、 予約日時確認のお電話を差し上げます。


1. ご予約フォームの送信(患者様より)
         ↓
2. ご予約リクエストの受付(自動送信)
         ↓
3. ご予約の確定、または日時などのご相談のご連絡(当クリニック担当者からお電話で)


※[必須]欄は必ずご記入をお願いします。

お急ぎの方や緊急の場合は、直接お電話くださいますようお願いいたします。

 

ご予約のお申込みをされる患者さまへ

お電話番号を間違われる患者様が多く、当クリニックからご連絡がとれない事がございます。
ご入力の際はお間違えのないよう宜しくお願いいたします。

 

*は必須項目になります。

基本情報入力

お名前*
ふりがな*
生年月日*
   
電話番号*
メールアドレス*


ご予約情報入力フォーム
ご希望の曜日
ご住所

都道府県

市区町村

丁目番地

備考欄
(当院から電話連絡の希望時間など)


個人情報保護方針


いわた血管外科クリニック(以下、当院)は、
個人情報の重要性を認識し、その保護に関する法令の遵守徹底を図るため次の各項の実施に努めます。

1.個人情報の収集
当院はご予約・お問合せ、その他当院が事前に明確にした目的の範囲内において個人情報の収集を行うことがあります。

2.個人情報の利用目的
当院では患者様からお預かりした個人情報について、以下の目的に利用させて頂きます。
• お問合せに対するご返信・ご連絡
• 当院の医療サービスの提供及び関連する業務の遂行上必要な事柄のための利用
• 患者様への医療サービスの向上や院内症例研究のための利用
• 緊急のご連絡

3.個人情報の第三者への情報開示について
当院は患者様本人の同意を得た場合以外は、第三者に対し個人情報を開示することはいたしません。
ただし、公的機関から法令により開示を求められた場合は、
患者様ご自身の同意なく個人情報を開示・提供することがあります。

4.個人情報の管理
当院が収集した患者様の個人情報については、適切な管理を行い、
紛失・破壊・改ざん・不正アクセス・漏洩などの防止に努めます。

5.個人情報の開示・訂正・削除について
当院は、あらかじめ示した利用目的の達成に必要な範囲内で、個人データを正確かつ最新の内容に保つよう努めます。
また、個人情報の開示・削除については、患者様ご自身が下記のお問合わせ窓口へご連絡ください。
当該請求が患者様ご本人によるものであることが確認できた場合に限り対応し、第三者への個人情報漏えいを防ぎます。

6.個人情報保護方針の改正について
当院は、個人情報に関する取り組みを継続的に見直し、改善を図っていきます。
本個人情報保護方針の内容が変更された場合、本ウェブサイト上に表示された時点より効力を生じます。

7.お問い合わせ先
いわた血管外科クリニック
〒450-0002 愛知県名古屋市中村区名駅4丁目1-3 クリスタルMAビル9F
TEL 052-566-0013




※お申込は仮予約となります。
当クリニックからの予約確認連絡の後、ご予約が確定いたします。